본인부담상한제를 알고 있다고 해도 ‘나는 어떤 방식으로 환급을 받는지’까지 아는 사람은 많지 않습니다.
심지어 자신이 돌려받을 수 있는지도 모른 채 지나가는 경우도 매우 많습니다.
사전급여와 사후환급이란 무엇인지, 누구에게 어떤 방식이 적용되는지, 그 차이를 쉽게 정리해 드릴게요.
본인부담상한제란?
1년간 건강보험 적용 진료비 중 개인이 부담한 총액이 소득 수준에 따른 상한액을 초과하면, 초과분은 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다.
본인부담상한액은 개인의 소득 분위(보험료 수준)에 따라 연 89만원부터 1,074만원까지 다르게 설정됩니다. 이로 인해 동일한 치료라도 환급 금액이 크게 달라질 수 있습니다.
사전급여란?
환자가 요양기관(병원)에서 치료받을 때, 당해 연도 본인부담금이 최고 상한액을 초과하면 병원이 직접 국민건강보험공단에 청구하는 방식입니다.
환자는 초과 금액을 미리 부담하지 않고도 진료를 받을 수 있습니다.
단, 요양병원에서 120일 이상 장기입원한 경우는 사전급여 대상에서 제외됩니다.
이 경우 ‘사후환급’ 방식으로만 받을 수 있습니다.
사후환급이란?
연도 중 여러 병·의원, 약국 등에서 진료받은 후, 총 본인부담금이 상한액을 초과한 경우 다음 해 8월 말경 환자 본인에게 초과 금액이 환급됩니다.
이 경우 공단에서 ‘지급 안내문’을 보내며, 지급 신청을 통해 환급을 받습니다.
사전급여 vs 사후환급 비교표
사례 1: 갑상선 수술로 병원에 3개월 입원한 1분위 환자 → 병원이 초과분을 사전청구 = 사전급여
사례 2: 같은 해에 종합병원, 내과, 약국 등 여러 기관을 이용한 7분위 직장인 → 연말 초과분 환급 = 사후환급
유의사항 꼭 확인하세요
- 실손보험과 중복 환급 시 환수 대상이 될 수 있습니다.
- 본인부담상한제는 급여 항목에만 적용됩니다. 비급여·선별급여·전액 자부담 제외
- 환급금은 개인 명의 계좌로만 수령 가능하며, 사전 등록 시 자동 지급됩니다.
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